TUGAS manajemen resiko

Tugas manajemen resiko Tentang Perbedaan asuransi swasta dgn pemerintah Nursidar.a 116601042 SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI ENAM-ENAM KENDARI STIE-66 KENDARI 2011 I. PERBEDAAN ASURANSI SWASTA DENGAN ASURANSI PEMERINTAH ASURANSI SOSIAL/WAJIB (PEMERINTAH) KOMERSIAL/SUKARELA (SWASTA) Sifat gotong royong antar golongan Tua muda , kaya-miskin, sehat-sakit Sehat-sakit Premi Not risk related biasanya % terhdp gaji upah Risk related biasanya dlm jml hrg tertentu Paket Sama untuk seluruh peserta Bervariasi sesuai pilihan Keadilan /equity Egaliter,social Liberter, individual Pilihan BA/ Asuradur Biasanya tidak ada/ terlalu kecil Luas / banyak pilihan Pilihan Provider/PPK Umumnya sangat luas pd managed care pilihan terbatas Pd model tradisional umumnya sangat luas Pd managed care pilihan terbatas Kemampuan pengendalian biaya Sangat tinggi Sangat rendah Kompetisi BA/ Asuradur Umumnya kecil/ rendah Umumnya tinggi Respon pelayanan medis Pemenuhan kebutuhan medis (needs) Pemenuhan permintaan medis (Demand ) BA/ asuradur Pemerintah atau quasi pemerintah bersifat nirlaba/ not for profit Bebas /pemerintah atau swasta Bersifat pencari nirlaba ( for profit) Pembayaran PPK Bervariasi dari kapitasi s/d free for services Bervariasi dari kapitasi s/d free for services Perbedaan lain asuransi social/ wajib ( pemerintah ) dengan asuransi komersial/ sukarela (swasta) A. ASURANSI KOMERSIAL 1. Kepersertaan bersifat sukarela Kalau asuransi komersial, peserta masuknya secara sukarela karena ingin terlindungi, 2. Profit Menurut Dinna, asuransi komersial itu prinsipnya menggunakan sistem balik modal dengan mencari keuntungan bagi perusahaan. "Dana asuransi pada perusahaan asuransi komersial (swasta) dipakai untuk pengembangan perusahaan. 3. Manfaat sesuai dengan premi yang dibayarkan Selain tidak semua manfaat ditanggung oleh asuransi komersial, Dinna mengatakan, premi yang dihitung juga disesuaikan dengan prevalensi sakit, usia, jenis penyakit, jenis kelamin dan sebagainya. Jadi semakin sakit atau semakin tua karena banyak risiko penyakit, maka makin tinggi pula biaya yang harus dikeluarkan untu premi. B. Asuransi Sosial 1. Kepersertaan bersifat wajib untuk semua penduduk (bersifat universal coverage) dan relatif dapat menekan peningkatan biaya pelayanan kesehatan Sesuai undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, program JKN adalah sebuah asuransi sosial yang diamanatkan dalam pasal 1 angka 3 Undang-undang nomor 40/2004 tentang SJSN yang menyatakan bahwa asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan anggota keluarganya. 2. Non-profit Dinna menerangkan, dalam sistem JKN tidak ada perbedaan premi. Berbeda dengan asuransi komersial, manfaat JKN tentu lebih baik dibandingkan asuransi komersial. "Selain premi lebih rendah juga lebih banyak manfaat. untuk dana yang masuk, uangnya harus berputar untuk kepentingan masyarakat juga dan semuanya dikelola oleh badan pemerintah yaitu BPJS". Tidak seperti Amerika yang dikelola badan swasta, nantinya JKN akan dikelola oleh BPJS. Meskipun bukan BUMN, tapi ini adalah badan layanan publik. Jadi langsung diawasi oleh presiden serta OJK (Otoritas Jasa Keuangan), sehingga pemerintah bisa nego dengan farmasi atau rumah sakit. Bayangkan jika semua dikelola swasta seperti di Amerika, tentu semua biaya akan mahal karena nggak ada negoisasi. 3. Manfaat komprehensif Meskipun hampir semua layanan kesehatan yang tidak bisa di klaim oleh asuransi komersial, namun JKN meng-cover jenis penyakit kanker, bedah jantung, hingga dialisis (gagal ginjal). II. JENIS-JENIS ASURANSI 1. ASURANSI PEMERINTAH JKN jenis asuransi kesehatan di Indonesia ini banyak macamnya. Dari asuransi jaminan kesehatan yang diperoleh dari Pemerintah untuk rakyatnya dan juga jaminan kesehatan dari perusahaan atau pun tempat kerja yang bekerja sama dengan pihak asuransi kesehatan swasta lainnya. Ada juga yang menamakan jaminan kesehatan ini dengan jaminan sosial yang juga dilindungi oleh Undang-Undang kita. Untuk itulah marilah kita bersama mengenal akan jaminan kesehatan di Indonesia ini yang terdiri dari baragam macam dan jenisnya. Jaminan sosial dan jaminan kesehatan telah diatur dalam Undang-undang yaitu Undang-undang No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pengertian jaminan sosial adalah merupakan salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup dan pekerjaan yang layak. Jaminan sosial dalam hal ini berhubungan dengan kompensasi dan program kesejahteraan yang diselenggarakan pemerintah untuk rakyatnya. Sedangkan pengertian jaminan kesehatan adalah sebuah bentuk jaminan yang berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan pelayanan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Sedangkan pengertian asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau pelayanan perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Di Indonesia ada badan yang mengatur dan sebagai penyelenggara jeminan sosial dan kesehatan yaitu dikenal dengan istilah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dan yang termasuk dalam BPJS ini ada beberapa jaminan kesehatan yaitu diantaranya adalah sebagai barikut : ASKES (Asuransi Kesehatan Indonesia). JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tenaga Kerja). ASABRI (Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia). TASPEN (Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri).  PT Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) Bagi para pegawai negeri dan juga Calon Pegawai Negeri (CPNS) akan mempunyai asuransi kesehatan jenis ini. Perusahaan ini memberikan asuransi kesehatan kepada seluruh pegawainya, baik pegawai negeri sipil maupun non sipil yang bisa mengikuti program asuransi kesehatan ini dalam bentuk yang sedikit berbeda. ASKES adalah penyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Seluruh keluarga dari pegawai tersebut akan mendapatkan asuransi jiwa selama hingga usia mereka 21 tahun, dan untuk pegawai itu sendiri mereka mendapatkan asuransi jiwa selama seumur hidup mereka. Aturan terbaru dari ASKES mengenai jaminan kesehatan keluarga bertambah, dari semula empat orang (suami, istri dan dua anak) sekarang bertambah menjadi berjumlah lima orang yaitu (suami, istri dan tiga anak).  Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). Jamsostek ini pada umumnya dimiliki oleh para pekerja di suatu tempat perusahaan atau pun tempat kerja lainnya yang menjalin kerjasama dengan jamsostek tersebut. Dalam tiap bulannya para pekerja akan mendapat potongan gaji untuk membayar jamsostek dan nantinya manfaat dari jamsostek tersebut akan dapat dinikmati dan digunakan oleh para pesertanya. Undang-undang yang mengatur pelaksanaan jasmostek ini adalah pasal 3 ayat 2 dan pasal 4 ayat 1 dan 2, UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jamsostek. Jamsostek adalah hak setiap tenaga kerja, baik dalam hubungan kerja maupun tenaga kerja luar hubungan kerja yang dibuktikan surat perjanjian kerja antara tenaga kerja dan perusahaan. Bagian-bagian yang ada dalam Jaminan Sosial Tenaga Kerja ini terdiri dari Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JK), Jaminan hari tua (JHT), Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK).  Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI). Ini adalah merupakan suatu badan yang memberikan asuransi kesehatan dan juga memberikan pembayaran dana pensiun bagi anggota TNI dan Polri yang hal ini dipisahkan dari program pemerintah juga seperti yang dilakukan TASPEN. Sesuai dengan hubungan anggota TNI dan Polri disini yang merupakan bagian dari Departemen Pertahanan dan Keamanan.  Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri (TASPEN). Bagi para PNS selain mendapatkan ASKES, akan juga mendapatkan taspen ini ketika telah memasuki masa usia pensiun. Sumber dana program tabungan hari tua PNS diperoleh dari iuran peserta sebesar 3,25 % dari penghasilan peserta setiap bulan. Sedangkan sumber dana untuk program dana pensiun PNS diperoleh dari iuran peserta sebesar 4,75 % dari penghasilan peserta setiap bulan. Sasaran program jaminan sosial hari tua/pensiun yang dilaksanakan oleh PT (Persero) Taspen adalah semua Pegawai Negeri Sipil, kecuali PNS di lingkungan Departemen Pertahanan dan Keamanan. BPJS BPJS Kesehatan, mulai beroperasi 01 Januari 2014, adalah badan publik yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. Ini sesuai amanat UU BPJS Kesehatan, yaitu UU 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Peserta BPJS adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Pada dasarnya, semua orang, entah bekerja, karyawan, pengusaha atau bahkan pengangguran, serta keluarganya, bisa menjadi peserta BPJS, asalkan membayar iuran. Jaminan kesehatan ini dapat diberikan oleh perusahaan untuk karyawannya beserta keluarga atau individual yang mengambil untuk sendiri dan keluarganya. Untuk menjamin masyarakat tidak mampu, pemerintah menetapkan PBI, yaitu peserta BPJS Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu (sesuai UU SJSN) yang iurannya dibayari oleh pemerintah. BPJS memberikan manfaat sebagai berikut:  Pelayanan Promotif, Preventif yaitu: penyuluhan, Imunisasi (BCG, DOT-HB, Polio dan Campak), Keluarga Berencana (kontrasepsi, vasektomi dan tubektomi) dan skrining kesehatan (selektif).  Pelayanan Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis, yaitu (1) Rawat Jalan dengan dokter spesialis dan subspesialis, dan (2) Rawat Inap di ruang intensif dan non intensif.  Manfaat Non Medis meliputi akomodasi dan ambulans. Keunggulan BPJS Kesehatan Terdapat sejumlah keunggulan BPJS dari asuransi kesehatan swasta. Apa saja itu?  Iuran Super Murah Berapa preminya? Jangan kaget ya. Premi atau iuran ditentukan kelas yang diambil, tidak ada perbedaan berdasarkan umur dan jenis kelamin. Iuran BPJS kesehatan 2014 per bulan adalah sebagai berikut: Misal, asuransi kesehatan BPJS untuk keluarga 3 orang (ayah, ibu dan anak), cukup bayar kurang dari Rp 180 ribu per bulan untuk kelas kamar I. Dibandingkan premi asuransi kesehatan swasta, iuran BPJS sangat murah. Premi asuransi kesehatan murni (tanpa investasi, premi hangus) paling tidak tarifnya sekitar Rp 300 sd Rp 500 rb per orang per bulan. Apalagi kalau unit link, premi bisa lebih mahal lagi, bisa 800 sd 1 juta per orang per bulan. BPJS tidak membedakan besaran premi berdasarkan umur, jenis kelamin serta status merokok. Ini berbeda dengan asuransi kesehatan. Dalam asuransi kesehatan, semakin tua umur, premi akan makin mahal. Ada pula perbedaan premi antara laki dan perempuan serta status merokok.  Manfaat Kesehatan yang Dijamin Tidak hanya iuran yang lebih murah. Manfaat BPJS bagi peserta lebih lengkap dari asuransi kesehatan. Berikut manfaat yang diberikan BPJS: • Rawat Inap, • Rawat Jalan, • Kehamilan dan Melahirkan. Persalinan dengan operasi caesar termasuk yang ditanggung . • Optik/Kacamata.  Tidak Ada Pre – Existing Condition Jika punya penyakit bawaan, apa penyakit tersebut ditanggung oleh asuransi kesehatan? Tidak. Ini yang disebut pre-existing condition. Itu sebabnya dalam asuransi kesehatan pemeriksaan medical check-up menjadi wajib serta historis data kesehatan peserta dan keluarganya wajib disertakan. Beberapa asuransi kesehatan mencari jalan tengah, yaitu pre-exisiting condition diterima dengan syarat, yaitu khusus penyakit ini baru ditanggung 2 tahun kemudian sejak masuk sebagai peserta asuransi. Jadi, misalnya ketika masuk sudah menderita diabetes, maka klaim penyakit diabetes baru bisa dibayarkan oleh asuransi dua tahun lagi. BPJS tidak mengenal pre-existing condition. Semua penyakit ditanggung, termasuk penyakit yang sudah ada sebelum peserta bergabung. Buktinya, tidak adanya medical check up dalam pendaftaran BPJS.  Tanpa Medical Check-Up Proses pendaftaran BPJS kesehatan sangat simpel dan mudah. Isi formulir secara online, cukup dengan data pribadi semua peserta (bapak, ibu dan anak-anak). Tidak perlu data kesehatan. Setelah itu, bayar iuran ke virtual account bank. Selesai. Ambil kartu identitas BPJS di kantor yang sudah ditunjuk. Medical check up tidak diperlukan. Data kesehatan tidak ditanyakan. Ini membedakan dengan proses di asuransi kesehatan swasta, yang membutuhkan data kesehatan peserta dan keluarga terdekat (orang tua dan saudara) serta harus disertai medical check-up. Full cashless. Dalam BPJS, selama ikut kelas kamar yang sesuai dan patuh prosedur, peserta tidak perlu membayar sepeser pun. Jika merubah kelas kamar, sehingga biayanya lebih tinggi dari seharusnya, kelebihan biaya ditanggung peserta.  Tidak Ada Batasan Plafond Dalam asuransi kesehatan terdapat plafond atau limit manfaat. Misalnya, batasan berapa hari maksimum rawat inap di rumah sakit, kemudian biaya dokter, biaya obat serta lab, dan biaya – biaya lainnya yang punya batasan jumlah maksimum yang ditanggung asuransi kesehatan. Jika tagihan dari rumah sakit melebihi plafond atau limit, kelebihan tersebut tidak diganti oleh asuransi. Cara menghitung plafond ada bermacam – macam, ada yang plafond per penyakit (tidak ada batasan tahunan), ada yang plafond tahunan. Dalam BPJS, merujuk pada buku panduan, tidak ada plafond atau batasan biaya penggantian. Selama mengikuti prosedur dan menggunakan kelas kamar yang ditentukan, semua biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Tantangan BPJS Kesehatan Tidak fair kalau tidak membahas tantangan dan kesulitan menggunakan BPJS.  Prosesnya Lebih Panjang Dalam BPJS berlaku sistem rujukan berjenjang. Anda tidak bisa serta – merta langsung datang ke rumah sakit. Ujug – ujug langsung ke dokter spesialis. It’s big NO NO di BPJS. Peserta harus datang dulu ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes I), yaitu puskesmas, klinik atau dokter keluarga, yang sudah ditunjuk oleh BPJS. Fasilitas kesehatan tingkat pertama mendiagnosa dan memberikan rujukan kepada peserta untuk ke rumah sakit yang kerjasama dengan BPJS. Keputusan rujukan sepenuhnya ditangan faskes tingkat I. Bukan di tangan peserta. Walaupun peserta ingin dirujuk ke rumah sakit tertentu, mungkin karena sudah langganan dengan dokternya, selama fasilitas kesehatan tingkat pertama tidak memberikan, maka tidak bisa. Begitu pula dengan tindakan perawatan. Misalnya, meskipun menanggung persalinan dengan operasi caesar, BPJS akan mengganti jika memang itu rujukan dari dokter yang menangani bahwa peserta harus melahirkan dengan operasi. Tapi, kalau peserta yang meminta operasi, BPJS tidak akan mengganti, hanya mengganti senilai persalinan normal. Apakah peserta bisa minta rujukan ke sembarang puskesmas atau klinik asalkan sudah kerjasama dengan BPJS ? Tidak bisa. Fasilitas kesehatan pertama yang bisa digunakan hanya yang sudah ditunjuk BPJS untuk peserta tersebut. Kalau merasa tidak cocok, dengan faskes I yang sudah ditunjuk, setelah tiga bulan baru bisa minta dirubah ke BPJS. Bagaimana jika sedang diluar kota? Harus tetap ke faskes I, yang sudah ditunjuk. Agak aneh, tapi itulah persyaratannya sekarang. Bagaimana jika kondisi gawat darurat, yang butuh pertolongan segera? Ada exceptions. Pengecualian. Untuk gawat darurat, aturan ini tidak berlaku dan peserta bisa langsung ke rumah sakit tanpa perlu rujukan. Bahkan ke rumah sakit yang belum kerjasama dengan BPJS bisa untuk kondisi gawat darurat. Tapi, mesti diingat, BPJS menetapkan kriteria untuk bisa diklasifikasikan kondisi gawat darurat. Proses yang berbelit ini berbeda langit dan bumi dengan asuransi kesehatan. Dalam asuransi kesehatan tidak ada sistem rujukan berjenjang. Peserta bisa langsung ke rumah sakit mana saja untuk rawat inap. Prosesnya jauh lebih sederhana dan cepat. Anda bisa buktikan bagaimana cepat dan mudahnya proses klaim di asuransi kesehatan swasta, terutama yang sudah ternama dan besar, yaitu Manulife dan Allianz.  Bersiap dengan Antrian Sebagai jaminan kesehatan nasional, peserta BPJS banyak. Datang dari berbagai kalangan, baik pegawai negeri, swasta, bekerja maupun tidak, serta anggota keluarganya. Preminya yang murah juga menjadi daya tarik. Akibatnya, antrian di rumah sakit tidak terhindarkan. Saya membaca di banyak media bahwa salah satu keluhan utama adalah panjangnya antrian di rumah sakit ketika menggunakan fasilitas kesehatan BPJS. Antrian ini jadi masalah ketika kita dalam kondisi emergency.  Tidak Semua Rumah Sakit Kerjasama Tidak semua rumah sakit menerima BPJS. Rumah sakit swasta banyak yang belum kerjasama dengan BPJS. Kalau tidak kerjasama, peserta tidak bisa menggunakan jaminan kesehatan di rumah sakit tersebut. 2. ASURANSI SWASTA ALLIANZ Total premi setahun adalah Rp 11,250,000 untuk rawat inap. Yang menarik, batasan rawat inap di kamar seharga Rp 750,000 mencapai 180 hari setahun, termasuk paling tinggi diantara yang lain. Namun Allianz menerapkan limit per perawatan yang bervariasi tergantung jenis perawatannya. Sementara, batasan limit total setahu untuk gabungan perawatan tidak ada. Sistem cashless. Selengkapnya bisa cek di asuransi kesehatan Allianz. AXA Total premi setahun adalah Rp 12,674,000 untuk rawat inap. Meskipun lebih mahal diantara yang lain, AXA tidak menerapkan limit per perawatan. Perawatan dibayar sesuai kuitansi, yang dibatasi limit gabungan perawatan sebesar Rp80 juta setahun. Terdapat total limit gabungan setahun yang senilai Rp 250,000,000 per orang. Rawat inap dengan kamar seharga Rp 750,000 per hari maksimum hanya 60 hari setahun, lebih sedikit dari Allianz. Sistem cashless. Selengkapnya cek di asuransi kesehatan AXA. Asuransi kesehatan yang dibahas ini disediakan oleh AXA General Insurance, bukan oleh AXA Mandiri Financial Services and AXA Financial Indonesia. CIGNA Cigna baru meluncurkan asuransi kesehatan keluarga,yaitu Family EaziCare. Premi ditentukan oleh berapa santunan per hari dan usia paling tua. Misalnya dalam contoh ini, santunan per hari Rp 800,000 dan usia tertua 41 tahun, maka premi per bulan adalah Rp 716,600 (detil lihat di premi Cigna) atau setahun Rp 8.599.200 untuk maksimum lima orang anggota. Terlihat preminya relatif murah, apalagi bisa memberikan pertanggungan sampai lima orang anggota keluarga. Namun, bentuk manfaatnya agak berbeda, yaitu santunan tunai. Saat dirawat, santunan per hari diberikan lump-sum, misalnya Rp 800 ribu, selama maksimum 60 hari, tidak peduli berapa biaya kamar dan biaya perawatan yang sebenarnya dikeluarkan. Artinya, kurang atau lebihnya tergantung perbedaan total biaya kamar dan biaya perawatan dibandingkan jumlah santunan. Meskipun preminya terlihat murah, manfaatnya memang lebih kecil dibandingkan asuransi lain yang preminya lebih mahal. Sistem cashless. MANULIFE Asuransi kesehatan ini merupakan rider atau tambahan dari asuransi jiwa term-life (Hospital Benefit Plus). Meskipun bukan asuransi kesehatan murni, program ini punya manfaat yang menarik, tidak kalah dengan asuransi murni. Total premi setahun adalah Rp 9,854,000 untuk rawat inap. Selain preminya lebih murah dari Allianz dan AXA, biaya kamar yang ditanggung juga lebih tinggi, yaitu Rp 800,000 per hari dengan maksimum rawat inap 60 hari setahun. Namun, Manulife menerapkan limit per perawatan yang relatif rendah, meskipun tidak ada batasan limit gabungan setahun. Manulife memberikan dua manfaat sekaligus, asuransi jiwa dan asuransi kesehatan. Manfaat asuransi jiwa disini bukan unit-link karena tidak ada unsur investasinya. Selain proteksi biaya kesehatan, Anda mendapatkan proteksi asuransi jiwa senilai Rp 600,000,000. Kita tahu bahwa beberapa asuransi kesehatan lain juga memberikan santunan jika tertanggung meninggal dunia. Namun jumlahnya kecil. Tidak ada yang sebesar pertanggungan yang diberikan Manulife.